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转载:7.8 | 险知识普及圆桌论坛:以案说法,消费者如何保护自身,远离保险欺诈
2020-07-07
转自:中国保险行业协会

作为“7.8全国保险公众宣传日”期间的重要活动之一,中国保险行业协会联合中国平安在“知乎”平台开设的线上圆桌论坛,论坛邀请行业专家与“知乎”平台保险领域专业嘉宾共同线上普及金融保险知识,传播保险理念。小编将陆续推出各位专家观点,敬请关注。

以案说法

消费者如何保护自身,远离保险欺诈

近年来,保险产品已覆盖社会生活的方方面面,越来越多的消费者通过购买商业保险来保障自己的生活。然而,随着保险市场繁荣发展,一些不法分子将黑手伸向保险领域,盯上了保险消费者群体。为严厉打击保险欺诈行为,切实维护消费者合法权益,我们将通过讲解典型欺诈行为案例,提醒广大消费者如何保护切身利益,远离保险欺诈。

欺诈行为一:消费者个人信息被他人利用,骗取不法利益

典型案例一

李先生家某日到访了几位保险公司的调查人员,而他们带来的消息更是让他一头雾水。

保险公司的调查人员称,李先生在半年前为其父亲在网络上投保了意外保险,并于近期因被保险人意外身故向保险公司提交了理赔申请,因投保后短时间内出险,保险公司随即启动调查。

但是,李先生的父亲早在半年前就已经因为意外离世了,而自己也从未有过投保行为。思前想后,李先生终于想起了一件事。

原来,在李父意外身故后,李先生曾在某QQ群组中看到了一条“提供亲属的死亡证明材料等可以申请丧葬补贴”的消息。在与信息发布人王某联系过后,李先生将办理“补贴”要求的相关材料邮寄给了王某,数日后,李先生真的收到了2000元的“丧葬补贴”。

得知案件情况后,保险公司第一时间向警方报案,警方随即展开调查并最终抓捕王某等人。落网后,王某交代了其通过QQ群组散布“代办丧葬补贴”等不实信息,骗取已故人士身份信息及死亡证明等材料后,虚构保险标的进行网络投保,再利用变造过的理赔材料骗取保险金的作案经过。至此,警方也排除了李先生参与保险欺诈的嫌疑。经法院审理,其行为构成保险诈骗罪,且数额巨大,情节特别严重,判处有期徒刑十年。

消费者权益保护提示

“虚构保险标的”是指投保人违背《保险法》规定的如实告知义务,虚构一个根本不存在的保险标的或者将不合格的标的伪称为合格的标的,与保险人订立保险合同的行为。
根据《刑法》第一百九十八条规定,虚构保险标的,骗取保险金认定为保险诈骗罪,承担刑事责任。      

广大消费者需注意,对网络中个人发布的信息要谨慎判断,不要轻信一切索要个人信息的行为,特别是将重要材料原件交给对方的行为,提高警惕,避免误入不法分子的圈套,无辜参与到不法行为中。

欺诈行为二:保单出借他人,虚构保险事故

典型案例二

张某罹患恶性肿瘤后,与同事赵某合谋,冒用赵某的身份证再次进行体检,使用赵某的保险合同谎称赵某出险,向保险公司提交理赔申请。双方约定事成之后,对“理赔金”进行分赃。

保险公司在重大疾病理赔审核及调查中,发现赵某寻找各种理由推脱慰问并对所患疾病情况语焉不详,于是对本案产生了怀疑。后经医院就诊档案核查、单位走访等多方调查确认,真实患者并非赵某而是张某,保险公司向警方报案。随着警方的介入,张某和赵某坦白了自己的骗保行为。根据《刑法》第一百九十八条规定,张某与赵某的行为构成保险诈骗罪,经法院审理,张某以保险诈骗罪被判处有期徒刑三年;赵某因将保单借给张某合谋骗取保险金,构成保险诈骗罪共犯,被判处有期徒刑一年十个月。

消费者权益保护提示

根据《刑法》第一百九十八条规定,投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年以下有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑,并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。

广大消费者应妥善保管好个人投保信息及保险合同,切莫外借他人获取不当得利。

欺诈行为三:消费者夸大保险事故损失,险担法律责任

典型案例三

张某为自己投保了意外伤害保险,附加意外医疗保险。某日,保险公司收到张某的理赔申请,称不慎砸伤手指,去医院门诊清创缝合包扎处理。      

保险公司在对张某的门诊病历、发票等审核中发现,门诊病历记录手指外伤无骨折,产生了1500余元的治疗费用,受伤程度与花费金额明显不符,同时客户无法提供详细的费用明细。针对以上疑点,保险公司通过医院联网,调阅了客户此次就诊病历,了解到该客户本次实际就诊原因为拔牙补牙,药费明细示为其他疾病用药,最终做出不予赔付的决定。

消费者权益保护提示

根据《保险法》第二十七条相关规定,保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有此款行为,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。如数额较大或情节严重的,可根据《刑法》第一百九十八条相关规定论处。      

目前行业内正在大力推动医院与保险公司的信息互联,此举一方面提高了保险公司理赔服务效率,使消费者能够更快的获得理赔保险金,也提升了保险公司核查保险事故真实性的能力。保险消费者切莫抱有“薅羊毛”的侥幸心理,遵守合同约定,切莫为了不当得利编造虚假的事故原因或伪造、变造相关资料。

欺诈行为四:变造证明材料,受益人合法权益遭侵害

典型案例四

季女士生前为自己购买人寿保险,未指定身故受益人,季女士因病不幸离世后,其丈夫吴某申请理赔时提交的一张公证书却引起了保险公司审核人员的注意。公证书中明确表示季女士的父亲季某、母亲耿某均放弃对季女士所有遗产的继承权,其中包括保险金。但公证书有拆开及重新装订痕迹,涉及保险内容的纸张无水印防伪,且有语句不通的情况。      

经调查核实,公证书中关于保险金部分的相关内容系经吴某变造,与原公证文件不符。理赔申请人吴某也承认其对公证书做过修改且事先未与妻子季女士的父母沟通。原本季女士的父母确实对遗产做出过放弃声明,但此份保单是在遗产公证后整理遗物时吴某无意中发现的,吴某称考虑岳父母年事已高且担心来公司申请理赔时使老人徒增痛苦,故私自做决定修改公证书。最终,保险公司在吴某重新提供真实申请材料后,履行保险合约将身故险金分别赔付给季女士的所有法定受益人。

消费者权益保护提示

根据《保险法》第二十七条相关规定,保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有此款行为,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。如数额较大或情节严重的,可根据《刑法》第一百九十八条相关规定论处。此外,《保险法》第十八条、二十三条规定,受益人是人身险保险合同中被保险人或者投保人指定享有保险金请求权的人。保险事故发生后,任何单位和个人不得非法干预保险人履行给付保险金的义务,也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。      

消费者切莫如案例中吴某,为图便利变造证明材料,必须按照法律及保险合同要求申请保险金,否则可能触犯法律。同时,如案例中的季某父母,作为受益人,应切实维护自身的合法权益,不被他人侵占。



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